Онкология для авторов (джен)

* * *

Итак, с чего всё-таки стоит начать, чтобы объять необъятное?

Идея написать мне эту статью пришла после того, как я посмотрела последнего Тора (фильм классный, предупреждаю сразу). И там без лишних спойлеров у одной героини был рак. Как сейчас помню этот момент: она трагично открывает душу, сообщая, что у неё четвёртая стадия, звучит трагическая музыка, у всех окружающих сразу горе на лице, а я сижу тем временем в непонятках и такая: «Что? Четвертая стадия чего? Какая локализация? Гистология? Какой прогноз? Какая клиническая группа?»

Да, как-то так сложилось, что в кинематографе или литературе достаточно упомянуть два слова «рак» и «четыре», чтобы создать положенный эффект ужаса, но поверьте мне, с точки зрения специалиста этого далеко недостаточно. И поэтому я хочу пояснить немного для тех, кто ищет матчасть по онкологии, что же это такое и с чем её едят?

Начнём с простого. Онкология — это не болезнь, а наука, а рак — это диагноз, а не приговор. Откуда же взялась та самая четвёртая стадия, которую все боятся?

Всё дело в классификации TNM (tumor — опухоль, nodus — лимфатические узлы, metastasis — наличие или отсутствие метастазов). Стадия выставляется на основании совокупности факторов: размера опухоли или её прорастания стенки органов, наличия метастазирования в регионарные лимфоузлы и отдалённые метастазы. Четвёртая стадия чаще всего означает, что опухоль настолько приспособилась, что появились отдалённые метастазы. Видишь метастаз — говоришь «IV стадия», нет метастазов — и стадия будет выше. В гематологии всё немного иначе. В опухолях системы крови четвёртая стадия значит прорастание внутренних органов опухолевой тканью. Это похоже на метастазирование, хотя и не совсем оно. Плохо это? Вот здесь начинаются нюансы.

Например, диагноз «Лимфома Ходжкина, стадия IVB» на самом деле намного лучше, чем вторая стадия при первичной медиастинальной лимфоме, ведь шанс радикально вылечиться от лимфомы Ходжкина даже на четвёртой стадии составляет около 80%, чего нельзя сказать про ПМЛ. Рак поджелудочной железы с метастазами куда-либо ещё (даже без метастазов, но с прорастанием крупных сосудов и аорты) — это очень плохо, а вот рак прямой кишки с метастазами в печень можно прооперировать, причём радикально, и общая выживаемость от этого заметно увеличится. При раке молочной железы в разных вариантах гистологии может быть разный прогноз, хотя диагноз-то один — рак молочной железы. И четвёртая стадия гормоночувствительного рака будет намного более благоприятной, чем того же тройного негативного. Чувствуете? Стадия одна, прогноз — разный, и зачастую всё не так плохо, как оно кажется.

Есть ещё несколько классификаций, которыми оперируют онкологи. Например, понятие о клинических группах.

Первая клиническая группа делится на две подгруппы:

Пациенты с подозрением на злокачественные новообразования. Такие пациенты направляются на специальное обследование для уточнения диагноза. На все отводится максимум 10 дней. Если диагноз подтверждается, пациент переводится во вторую клиническую группу.

Пациенты с предраковыми злокачественными новообразованиями. Они подлежат лечению в амбулаторных или стационарных условиях. После излечения должны находиться под динамическим наблюдением в течение года, с периодичностью осмотра раз в 3 месяца. Если после истечения этого времени отсутствуют данные за рецидив, пациент снимается с учета.

Вторая клиническая группа

Ко второй клинической группе относятся пациенты с подтвержденным онкологическим диагнозом, которые подлежат радикальному лечению. Его следует начать в течение 7-10 дней от момента постановки диагноза. После окончания лечения и достижения ремиссии, пациенты переводятся в третью клиническую группу. Если лечение не радикальное, пациент остается в этой же группе. При появлении метастазов переводится в 4 группу.

Третья клиническая группа

К третьей клинической группе относят пациентов, которые прошли противоопухолевое лечение и достигли ремиссии. Они подлежат диспансерному наблюдению пожизненно (с учета не снимаются). В первый год после окончания противоопухолевого лечения они осматриваются раз в три месяца, на второй год — раз в 6 месяцев, а затем раз в год. Если у больного возникает местный рецидив, его переводят опять во вторую группу. При обнаружении метастазов, его переводят в четвертую.

Четвертая клиническая группа

К 4 клинической группе относят пациентов с запущенными формами онкопатологии, чаще всего речь идет о наличии отдаленных метастазов. В этом случае проводится паллиативное лечение, которое в обязательном порядке согласуется с онкологами.

Четвёртая стадия и четвёртая клиническая группа — это немного разные понятия. Как я уже говорила выше, даже с четвёртой стадией человек может быть радикально пролечен, то есть он будет относится ко второй клинической группе. А вот если человек уже в четвёртой клинической группе, то это сразу плохо, и прогноз у него не самый радужный. Ещё может так случиться, что человек с первой стадией после радикального лечения запрогрессировал, что его уже невозможно вылечить радикально, и его переведут в четвёртую клиническую группу с той же первой стадией по ТНМ. Стадирование по ТНМ — это патологоанатомический диагноз, чаще всего, и он лишь указывает на характеристики самой опухоли и её отношения с организмом. А вот клинические группы уже более чётко указывают на прогноз и являются более весомым фактором в определении дальнейшей судьбы человека. Услышите вы о них из масс-медиа или кино? Нет.

Еще один интересный вопрос, который хотелось бы осветить в этой части: откуда берётся этот самый злосчастный рак?

Если бы кто-то из врачей или учёных ответил на этот вопрос в конкретном случае у конкретного человека, ему бы выдали Нобелевскую премию. Причин много, точную не укажет никто. Бывало, что на приёме в поликлинике люди, которые пришли на диагностику или обследования уже перед операцией, спрашивали меня: «Доктор, а откуда у меня это взялось? Я же никогда не пил/не курил/спортом занимался/пионер/комсомолец» (нужное подчеркнуть). И честно говоря, ответа на такие вопросы нет. Судьба-злодейка, разве что.

Но всё-таки есть некоторые факторы, встреча с которыми может увеличить вероятность возникновения злокачественной опухоли. Ионизирующая радиация, туда же относятся Хиросима и Нагасаки, Чернобыль, Фукусима и прочее, причем радиация любит щитовидку (из-за радиоактивного изотопа йода, который довольно быстро вытесняет из организма обычный и облучает ткань изнутри). Работа в химической промышленности, те же бензолы, фенолы, асбестовая добыча и прочее. Чем грязнее производство, тем выше шанс заработать себе рак. Наследственность. Родители персонажа — бывшие наркоманы или алкоголики? Да, из-за этого может быть рак. В семье у кого-то уже были опухоли, причём неважно, какой локализации? Да, это влияет. Насколько — сказать сложно, но влияет. Чем ближе родственник, тем вероятность выше.

Питание. Ежедневное употребление жирной жареной пищи увеличивает вероятность колоректального рака. Это не значит, что он не возникнет у девочки-веганки (опять же, генетику и спонтанные мутации никто не отменял), но вероятнее, что с такой проблемой придёт упитанный мужчина, каждый день употребляющий мясо в любом виде и на выходных килограмм шашлыка. Жёсткое ультрафиолетовое излучение провоцирует перерождение родинок в меланому, поэтому в зоне риска оказываются любительницы соляриев.

Может ли возникнуть рак на «пустом» месте? Да, может. Без видимых причин, без наследственности, на ПП. Могут быть причины, о которых наука ещё не знает. Может быть просто роковое стечение обстоятельств. Может быть всё. Но если вы вдруг добавите персонажу больного дальнего родственника или какой-нибудь фактор, характерный для определённой опухоли, то это будет жирный плюс.

* * *

Так, со стадиями мы немного разобрались, теперь идём дальше.

При рутинном обследовании никогда не поставят диагноз «рак», никогда. Рак — это патологоанатомический диагноз, и для его постановки необходимо сделать как минимум пункцию органа и получить столбик ткани, чтобы потом изучить его под микроскопом. Всё, что будет найдено на УЗИ, КТ, МРТ — это опухоль.

Опухоль — понятие объёмное. Они могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные опухоли не несут никакого вреда здоровью человека (исключение — опухоли головного мозга, которые могут сдавливать окружающую ткань, поэтому они все считаются злокачественными, вне зависимости от гистологии). Не все злокачественные опухоли являются раком. Рак — это злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Покровной ткани, что выстилает нашу кожу, слизистые и внутренние органы. Но есть и другие ткани, в которых может зародиться зло, и раком оно считаться уже не будет. Как же простому обывателю отличить одно от другого?

Есть одно правило, которое можно использовать в таких случаях, хотя и из него бывают исключения. Большинство доброкачественных опухолей заканчиваются на -ома. Липома. Миома. Невринома. Аденома. Фиброма. Всё это добро. Как же выглядит тогда зло?

Протоковая аденокарцинома

Аденоплоскоклеточный рак

Коллоидный рак (муцинозный некистозный рак)

Гепатоидный рак

Медуллярный рак

Перстневидноклеточный рак

Недифференцированный рак

Всё, что имеет в своём составе «рак» или «карцинома» — зло. Остеосаркома — тоже зло, это злокачественная опухоль из костной ткани, эпителием не считается. Саркома мягких тканей — зло. Про лейкозы и говорить не буду, в гематологии в целом хорошего мало. Что касается исключений?

Меланома. Вроде бы -ома, но если все выше были Пожирателями Смерти, то это сам Волан-де-Морт. Очень агрессивная дрянь, от которой люди могут сгорать за месяцы. Она не является раком, потому что происходит не из эпителия, но по своему коварству обойдёт любой из них. Меланома может возникнуть где угодно, везде, где есть слизистые и кожа. Иногда даже бывает, что найти первичный очаг невозможно, он может быть где-то в кишке или других слизистых, а метастазы уже по всему организму, и человек светится на ПЭТ/КТ как ёлка.

Глиобластома. Глиобластома (или мультиформная глиобластома, МГБ) — самый распространенный и самый агрессивный подвид глиомы (казалось бы, добро). Средняя продолжительность жизни без лечения — три месяца. У пролеченных больных чуть больше — до года-двух. Страшная вещь. Если вашему герою нужна смерть от опухоли мозга — можно смело использовать этот диагноз, даже стадия не понадобится.

Как это всё может пригодиться в писательстве? Что ж, для внимательных людей, кто тщательно изучает матчасть, прежде чем что-то писать (а я тоже считаю себя таким человеком, потому что просмотрела четыре документалки про джунгли амазонки, прежде чем написать два несчастных абзаца описаний), будет недостаточно тех пугающих флажочков: рак и четвёртая стадия. Меня как-то попросил один из авторов сказать что-то умное по-медицински, чтобы можно было вставить это в текст, что-то непонятное для читателей, но чтобы было видно, что автор шарит. Вот это как раз наш случай. Правда, нелепо будет дать герою сказать: «У меня липома, мне осталось два месяца», примерно так же, так: «У меня глиобластома, пять лет жду операцию, а всё никак не поставят в очередь».

Хотите выбрать агрессивную опухоль — именно так и гуглим, а потом обращаем внимание на название с пояснениями выше. Ещё один термин, который поможет обрисовать анамнез героя лучше — это «общая выживаемость» и «медиана продолжительности жизни». Вот сейчас будет урок цинизма, так что всем чувствительным личностям лучше отойти от экранов.

Продолжительность жизни определяется для отдельного пациента или группы пациентов, это либо точный, либо средний срок, который удалось прожить пациенту от начальной точки отсчёта — постановки диагноза или завершения какого-то специального лечения. На показатель продолжительности жизни, кроме непосредственно онкологического процесса, влияет возраст, пол, физическое состояние и сопутствующие заболевания, а также генетика и предшествующий образ жизни, противораковая терапия, то есть индивидуальные переменные величины.

Общая выживаемость пациентов. Процент пациентов с определенным заболеванием и стадией, переживающий определенный период времени с момента постановки диагноза. К примеру, общая выживаемость может ответить на вопрос: «Сколько процентов пациентов с определенным заболеванием переживает определенный срок?» К примеру, можно понять, сколько процентов пациенток с диагнозом рака шейки матки будет живо спустя 5 лет. Таким же образом может измеряться 1-летняя, 2-летняя и 10-летняя выживаемость пациентов. Кроме того, существует понятие «медианы общей выживаемости». Медиана общей выживаемости соответствует периоду времени, который переживает половина пациентов с определенным диагнозом.

Откуда берутся эти цифры? Из клинических исследований, которых проведено уже не мало. Соответственно, если вам нужно узнать, насколько агрессивная опухоль, то необходимо загуглить пятилетнюю выживаемость и медиану общей выживаемости. Чем показатели меньше, тем опухоль злокачественнее. Например, если медиана продолжительности жизни равна трём месяцам, то это значит, что половина людей с этим диагнозом умерло в течение трёх месяцев. И вряд ли вторая половина проживёт сильно дольше.

У меня была ситуация, когда один автор попросил меня найти какую-нибудь опухоль мозга, чтобы трагически убить героя. А я же щедрый человек, я сразу глиобластому подсунула, ну а чо? Идеальная трагическая смерть. Только вот позже выяснилось, что у этой опухоли общая выживаемость пациентов, причём уже пролеченных, составляет около года, а персонаж уже живёт полтора и в ус не дует, и ему по замыслу автора нужно прожить ещё столько же. Возможно ли такое? В теории да, потому что вышеупомянутые цифры трудно применить к конкретной ситуации, они высчитываются посмертно и к живым людям отношения не имеют, но… статистика — вещь жестокая. И если тысячи людей до этого прожили вот столько, то надеяться на сильно большее число не приходится. Поэтому, если вы уже определились с опухолью для персонажа, то не поленитесь узнать немного статистики, из тех же клинических рекомендаций, чтобы вымысел не сильно расходился с действительностью.

Примечания:

В следующих частях я хочу рассказать о клинических рекомендациях и как с ними работать, а так же об обследовании онкологических больных и их лечении. Думаю, отдельно можно поговорить о наиболее распространённых и опасных опухолях, и как их лучше описать. Если у вас есть какие-то вопросы или пожелания относительно темы, то пишите, я подумаю, что можно будет сделать.

* * *

Итак, пожалуй, мы подошли к самому важному.

Вряд ли кто-то будет спорить, что людям с профильным образованием намного легче ориентироваться в некоторых вопросах, нежели прочим. И мне гораздо проще описать онкологического больного, чем остальным авторам, потому что я каждый день с ними контактирую и расширяю свои знания в этой области. Но что же делать авторам, у которых нет такой возможности?

К информации в интернете надо подходить скептически, я уяснила это ещё на первых курсах университета, когда совсем чуть-чуть окунулась в медицину. Но обычному человеку, не-медику, будет трудно искать достоверную информацию в профильных учебниках, написанных для студентов и врачей. Да и учебники порой расходятся во мнениях, и информацию внутри них тоже нужно фильтровать даже специалистам. И тогда на помощь приходят клинические рекомендации. Что же это такое?

Клинические рекомендации — это краткий (относительно) источник знаний по одной конкретной нозологии (болезни). Клинические рекомендации есть практически на всё, даже на ВСД, что и диагнозом толком не является. И они есть по каждой известной науке опухоли. Почему стоит в первую очередь искать именно их? Дело в том, что в нашей стране парадоксов именно клинические рекомендации носят обязательный характер, то есть врач обязан следовать тому, что там написано, вне зависимости от того, по каким учебникам он проходил обучение. КР пишут коллектив авторов, наиболее глубоко разбирающихся в теме, и потому в спорных случаях обращаются именно к ним. Разумеется, КР далеки от идеала, и в суровой действительности порой приходится идти против системы, но согласитесь, для человека, который хочет добыть немного 100% проверенной информации, это достаточно надёжный источник, на который можно и нужно ссылаться в спорных случаях.

Найти КР довольно просто. Достаточно загуглить «Рак … (локализация) клинические рекомендации». Иногда лучше добавить актуальный год, чтобы поисковик выдал последнюю версию (по закону, КР должны обновляться каждый три года, так что в более старых изданиях могут быть расхождения с новыми). Лучше всего смотреть информацию с сайтов oncology-association.ru и rosoncoweb.ru, это официальные проверенные источники, которыми пользуются и практикующие врачи. Ещё стоит обратить внимание на шапку и на авторов данных рекомендаций. Лучше, чтобы они шли от министерства здравоохранения РФ или были им одобрены (пишется вверху шапки или внизу). Ещё важные маркеры — общероссийская организация\союз. Если это какие-то локальные организации, то лучше поискать что-то посолиднее.

В первую очередь нам выходит оглавление и список терминов. Там мы можем быстро просмотреть, есть ли в открытых рекомендациях нужный вопрос, а ещё проглядеть непонятные термины. Но я бы посоветовала вернуться к терминам, когда возникнет вопрос непосредственно в тексте, потому что читать всё мы не собираемся, это никому не нужно. Можно смело быстро пролистывать огромные куски текста, читая по диагонали в поисках важных флажков того, что мы хотим найти. Обращаем внимание на жирный текст и курсив — обычно ими выделяются важные вещи.

Весьма полезный раздел этиология и патогенез, где можно найти причины возникновения конкретного вида опухоли, который нам и нужен. Также в эпидемиологии можно глянуть, насколько вообще часто встречается данная опухоль, в каком возрасте и у какого пола преобладание, что тоже может наложить определённый отпечаток на персонажа.

Кодирование по МКБ можно смело пропустить, а вот гистологические типы можно вставить в текст в качестве официального заключения, чтобы придать весомости диагнозу. Обычно наиболее часто встречающиеся типы выделены или жирным шрифтом, или курсивом. Или можно найти пояснения в патогенезе заболевания, если нужна наиболее чёткая картина.

Классификацию по ТНМ можно не смотреть, если только вы не хотите прикинуть размеры самой опухоли (вдруг это важно для истории). Символ Т влияет на стадию, но Т4 — это всё равно III стадия, если нет метастазов. Т1, то есть опухоль совсем небольшого размера, но есть метастазы — IV стадия. Идём дальше.

Следующий важный раздел — диагностика. В основном, обследования у онкологических больных одни и те же: общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, УЗИ органов брюшной полости, малого таза по показаниям, УЗИ подозрительных лимфоузлов (по показаниям), ЭГДС и колоноскопия (для исключения патологии ЖКТ и сочетанных опухолей), КТ лёгких, брюшной полости (по показаниям), МРТ определённых областей, ПЭТ\КТ. Такие исследования, как КТ и МРТ чаще всего выполняются с внутривенным контрастированием, чтобы оценить сосуды, прорастание которых опухолью может влиять на её резектабельность. Можно заметить, что чем сложнее метод диагностики, тем уже у него показания. Например, кровь мы можем брать абсолютно всем и не раз за время обследования, чтобы оценить динамику, а вот такое исследование, как ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) — очень дорогое удовольствие, которое есть далеко не в каждой больнице и даже области, а потому выполняться будет далеко не каждому. Впрочем, оно и не всегда нужно. Кому нужно обязательно — можно уточнить в тех же КР.

Ещё одна интересная тема — исследование крови на онкомаркеры. Онкомаркер — это определённое вещество, которое в норме не повышено, но может появляться при развитии злокачественной опухоли. Обычно, если какой-то онкомаркер повышен, то это повод как минимум задуматься и обратиться ко врачу. Если же врач назначает такой анализ при обследовании, то повышение уровня онкомаркеров в крови может подсказать о наличие той или иной опухоли. Например, для рака поджелудочной железы, а именно протоковой аденокарциномы, важными онкомаркерами являются СА 19-9 и РЭА (раковый эмбриональный антиген). Впрочем, они могут быть повышены и при неспецифическом воспалении (банальный панкреатит), поэтому результаты анализов может интерпретировать только специалист и только вместе со всеми остальными обследованиями. Сами онкомаркеры отдельного значения не имеют. Ещё одно важное применение онкомаркеров — отслеживание динамики лечения и возникновения рецидива. Если в ходе лечения уже было доказано, что повышение онкомаркеров было связано с опухолью, то появление их в крови спустя 3-5 лет после лечения может означать, что болезнь вернулась — рецидив. Или метастазы, которые спрятались и долго ждали своего часа.

Может ли быть такая ситуация, что онкомаркеры в норме, а рак есть? Да, может. Маркер-негативные опухоли тоже встречаются, поэтому это лишь ориентир, а не подтверждение диагноза, как та же гистология. Как я уже говорила выше, также возможно повышение маркеров в крови без подтверждения рака. Поэтому это исследование является чаще всего вспомогательным, хотя учёные старательно ищут наиболее специфичные вещества разных опухолей, чтобы иметь возможность выявлять рак на ранних стадиях во время скрининга. Основные онкомаркеры можно загуглить даже в яндекс.картинках, обычно там вполне неплохие иллюстрации.

Из личного опыта могу сказать, что люди к онкологу попадают двумя путями — или что-то выявили на профилактическом осмотре, а человек до этого даже не подозревал об опухоли, или оно заболело, и человек пришёл за помощью сам. В последнем случае чаще всего ситуация такая, что делать что-то уже поздно. Рак — не болит, на ранних стадиях точно, а если заболело, то поздно пить боржоми. Поэтому не спешите давать герою какие-то специфические симптомы, если вы всё-таки планируете вылечить его или дать сколько-то пожить. Из неспецифических имеют место быть такие симптомы как слабость, повышенная утомляемость, сонливость, апатия, резкое похудение, усталость. Думаю, в отдельной части я разберу наиболее часто встречающиеся опухоли, как всё начинается и чем заканчивается по клинике, чтобы читателю было проще разобраться в этой непростой теме. И дополнительно можно почитать раздел жалобы и анамнез, где кратко описаны основные симптомы, которые появляются при прогрессировании заболевания.

Что ещё полезного можно почерпнуть в клинических рекомендациях? Как я уже говорила, диагноз рак или злокачественная опухоль выставляется только после гистологического подтверждения. Исключение составляют лишь те ситуации, когда опухоль выявлена настолько поздно и клиническая картина настолько яркая, что лезть иглой в материал не стоит. На тактику лечения это никак не повлияет, и такие больные как правило уже в 4 клинической группе, и им показана только паллиативная помощь.

Материал можно получить различными способами. Возможно проведение пункционной биопсии толстой иглой — core-биопсии или трепан-биопсии, чтобы получить для исследования полноценную ткань. Это идеальный вариант, и для лечения он чаще всего самый лучший. Иногда кусок ткани отщипывают от органа во время таких исследований, как ЭГДС и колоноскопия. Ещё во время их же можно провести эндо-УЗИ и изучить стенку полого органа на глубину прорастания опухоли (это влияет на стадию и тактику лечения). Но иногда материал, особенно кусок ткани, получить очень трудно, например, при периферическом раке лёгкого, и берут клетки, а не всю ткань. Их можно скрести, взять щеточкой, можно исследовать жидкости на наличие опухолевых клеток, например, при асците, гидротораксе, гидроперикарде (жидкости в брюшной полости, в плевральной полости в груди и вокруг сердца). Это тоже поможет в постановке диагноза и тактике лечения. А об основных видах лечения мы поговорим дальше, в следующих частях.

Наверное, напоследок стоит сказать ещё об одной вещи, касающейся работы с КР. Если что-то уже открывал подобные документы, то почти после каждого абзаца, особенно в разделах диагностика и лечение, есть подобная запись: «Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — 5)» или «Уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1)». Что же это значит?

Буква А, как первая буква алфавита, обозначает, что вышеуказанное идёт в приоритете, это проверено и обосновано. Обычно такие рекомендации стоят на первом месте в разделе, это важно, обязательно для исполнения в любом случае. В — менее достоверно, чем А, но тоже имеет место быть. Что касается С и D, то здесь уже могут быть нюансы. Обычно под этими буквами идут абзацы, у которых отсутствуют доказательства надлежащего качества, то есть исследование может носить совсем немного значимости в конкретной ситуации, и не доказано его влияние на прогноз в целом. Другими словами, всё, что под А и В — обязательно к выполнению, особенно под А. Дальше — по желанию и возможностям специалистов, уже основываясь на личном опыте. Поэтому, бегло просматривая текст, обращайте внимание на эти буквы, прежде чем что-то выносить в свой текст.

* * *

Наверное, многие хоть один раз, да задавались вопросом: с чего всё начинается? Опять же, та злосчастная четвёртая стадия тоже откуда-то берётся? Поговорим об этом подробнее.

Как я уже говорила до этого, есть два пути к онкологу: или нашли случайно, а до этого всё было хорошо, или заболело и человек пришёл сам. Да, человек в случае необходимости может самостоятельно обратиться «с улицы» в федеральный онкоцентр и получить консультацию, но это всё будет исключительно за его счёт. Обычно же если рядовой врач (не онколог) при обследовании подозревает опухоль, то он его направляет на дообследовании, затем к районному онкологу в поликлинику/диспансер/областную онкологическую больницу (именно в таком порядке), а уж там консилиумом могут направить и в более специализированные центры. Варианты того, как люди благодаря нужным связям сразу попадают в последнюю инстанцию, имеющую наиболее широкие диагностические возможности, я опущу, но это тоже имеет место быть.

Есть Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 февраля 2021 г. N 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (с изменениями и дополнениями), согласно которому чётко прописаны сроки диагностики онкологических заболеваний, и любое затягивание может быть наказуемо. Поэтому, если на каком-то этапе не могут провести должным образом диагностику и поставить красивый правильный диагноз, то пациент без лишней канители отправляется дольше, в учреждение следующего уровня, где возможна постановка диагноза. Без чёткого диагноза назначить специфическое лечение невозможно.

Обычно, если у человека уже есть какие-то специфические жалобы, то это может свидетельствовать о запущенности заболевания, хотя и не всегда. Кашель при центральном раке лёгкого может появиться достаточно рано, как и желтуха при раке головки поджелудочной железы, причём тогда, когда ещё возможно радикальное лечение. Кровь в стуле тоже можно заметить относительно рано при колоректальном раке, хотя здесь постановку диагноза может оттянуть подозрение на геморрой (всё решает вовремя проведенная колоноскопия). А вот печень не болит очень долго. Если начались проблемы именно с ней, то в 90% случаев это настолько запущенная ситуация, что от «живой» ткани, способной что-то делать, остаётся процентов 5. Разумеется, в таких случаев люди долго не живут, и им показано только симптоматическое лечение.

Этапы диагностики идут от простого к сложному. Обычно люди, направляемые с периферии в федеральный центр, уже имеют на руках какие-либо обследования. Например, общий анализ крови, биохимия, коагулограмма, иногда мелькают даже онкомаркеры. Это могут сделать везде (исключение — некоторые онкомаркеры, для которых нужны редкие дорогие реактивы, которых порой нет даже в онкоцентрах. В частных клиниках можно поискать).

Также к простым методам обследования относятся УЗИ подозрительной зоны. Если попался грамотный специалист, то возможно сразу описать размеры опухоли, приближенные к реальности. Иногда УЗИ может ничего не показать, но если подозрения всё равно есть, то идут дальше в сторону КТ и МРТ. Ещё несколько относительно простых исследований — это гастро и колоноскопия. Для человека это чаще всего неприятная процедура, но она может здорово помочь с диагнозом и выполняется амбулаторно, то есть без необходимости в госпитализации.

Наиболее полезный метод для оценки стадии заболевания — КТ. Компьютерная томография — метод, основанный на построении объемных изображений из множества рентгеновских снимков — срезов определённой части тела (в мм). Если есть подозрения на метастазы, обычно делают сразу трёх зон: грудь, живот, малый таз. И плюс гастро- и колоноскопия, потому что некоторые опухоли ЖКТ, особенно на ранних стадиях, не видны рентгеновскому излучению. Метод достаточно хороший и чувствительный, можно выявить метастазы различных локализаций до 0,5 см и больше, а от этого сильно зависит тактика лечения. И благодаря КТ можно хорошо оценить сосуды, прилежащие и питающие опухоль, что очень важно для хирургов и помогает определить резектабельность, то есть возможность выполнения операции.

МРТ — магнитно-резонансная томография — с рентгеновским излучением никак не связана, это совершенно отличный от КТ метод, который, однако, не менее полезен. Если кратко, то принцип действия МРТ основан на резонансе вращения протонов, а больше всего протонов — в воде. Поэтому он применяется для оценки тех органов, где этой воды немало. Головной мозг (как бы это ни звучало). МРТ хорошо видит печень, поэтому при подозрении на метастазы обязательно к КТ для оценки сосудов добавляют МРТ брюшной полости. Связки и хрящи, тех же суставов. Спинной мозг. Малый таз, что актуально для гинекологов и проктологов.

И КТ, и МРТ обязательно выполняют с внутривенным контрастированием. Чаще всего опухоли, особенно злокачественные, особенно агрессивные, загребают себе всё полезное, что есть в крови у человека, у них очень высокий метаболизм. Поэтому и контраст они будут захватывать намного активнее, чем доброкачественные опухоли, и по этому критерию мы можем их «поймать». Также есть специфические контрасты, например, примовист — используется для оценки опухолей печени, особенно на фоне цирроза, когда диагностика может быть сильно затруднена. Или радиоактивный изотоп йода, который мгновенно вылавливается из крови злокачественными опухолями щитовидной железы, отсевы которой могут быть по всему организму.

Верхушка диагностики, особенно по стоимости — это ПЭТ/КТ или позитронно-эмиссионная томография. Этот метод диагностики тоже связан с радиоактивными изотопами и их накоплением в определённых патологических тканях, а потому прекрасно подходит для поиска метастазов. Но если их можно найти другими способами (УЗИ, КТ, МРТ), то стоит ограничиться ими. В гематологии очень трудно осмотреть человека со всех сторон (а скопление патологических клеток может быть буквально везде), поэтому ПЭТ считается золотым стандартом. При опухолях ЖКТ его используют значительно реже, хотя этот метод тоже имеет место быть. Всё зависит от поставленной цели специалистом, проводящим диагностику.

Для чего всё это нужно? Оценив распространённость опухоли благодаря всем перечисленным выше методам и проведя пункционную биопсию с целью получения ткани опухоли, мы можем наконец определиться с диагнозом и тактикой лечения. А она может быть разнообразной в зависимости от полученных данных.

Кто занимается вопросом тактики лечения? Консилиум. На котором должны быть хирурги, радиологи, химиотерапевты, клинические фармакологи, рентгенологи (описывающие КТ и МРТ) и патоморфологи (которые как раз и ставят гистологический диагноз). Никакой врач, каким бы крутым специалистом он ни был, не имеет право в одиночку решать, что делать с онкологическим больным (если это не касается диагностики). Все вопросы лечения решаются коллегиально, и на это есть причины.

В эти полгода я тоже активно ходила на консилиумы по своей теме (опухоли гепатобилиарной зоны), и честно скажу, это весьма забавный процесс, если отстраниться от самого диагноза. Потому что у каждого узкого специалиста порой имеется своё мнение на счёт необходимого лечения, и на самом консилиуме его ещё стоит обосновать, ведь у других есть своё видение ситуации. Чтобы читатель и потенциальный автор лучше себе представлял, как это всё происходит, я опишу один из последних, на котором был представлен действительно спорный случай.

К нам в кабинет обратился мужчина в компании родственников, 82 года, рак дистальной трети холедоха, общего желчного протока. Процесс локализованный, то есть согласно проведённому обследованию, метастатических отсевов нигде не обнаружено. И по-хорошему, мужчина — кандидат на оперативное лечение, и вот здесь начинаются нюансы.

Операция, выполняемая в этом случае, одна — ГПДР. Гастропанкреатодуоденальная резекция, одна из самых обширных в абдоминальной онкологии, при которой выносится пол-живота. Смысл в ней есть, люди после неё довольно неплохо восстанавливаются и живут своей жизнью, а учитывая, что такая операция относится к радикальному лечению, то есть неплохой шанс прожить намного дольше, чем без операции. Но из-за объёма возраст оперируемых больных должен быть не больше 80, так решили в конкретно нашем отделении исходя из опыта.

«Проблема» была в том, что наш пациент был удивительно бодрым для своего возраста. Он сам водил машину, ездил на рыбалку, спокойно поднимался на четвёртый этаж без лифта. То есть состояние здоровья у него было неплохим. Перед консилиумом мы дополнительно консультировались с заведующими отделений реанимации и анестезиологии, которые и будут вести этого пациента во время наркоза и в раннем послеоперационном периоде, и те многозначительно посмотрели на нас, на больного и проведённые обследования, потом снова на нас и на бумаге написали, что абсолютных противопоказаний к операции вроде как нет, но на словах отметили, что затея так себе. Хотя официально вроде всё неплохо. И с этими данными мы пошли на большой консилиум.

Как я уже говорила, на этом консилиуме должен быть хотя бы один хирург. Тогда было несколько из одного отделения, мнение которых диаметрально разделились. Один был сторонником операции, даже несмотря на возраст, потому что анестезиологи дали «добро» и вроде как это путь к радикальному лечению, тем более что пациент сохранный и неплохо себя чувствует. А второй прямо сказал, что 82 года и ГПДР — это антонимы, и не надо подвергать человека лишней опасности, так как возможные осложнения после операции действительно могли быть вплоть до смертельных.

Мнение химиотерапевтов тоже разделилось. Радиологи вроде как готовы были взять его к себе и попробовать облучить опухоль узким пучком энергии, то есть заняться лучевой терапией, но не было гистологии (то есть диагноз пока только по клинике и обследованиям). Для операции этого достаточно, потому что удалённый материал и так пойдёт морфологам для оценки. Для лучевых терапевтов — нет, так как они ничего удалять не будут, и им необходимо точно знать, с чем имеют дело. Пункция тоже при такой локализации довольно опасное занятие, поэтому её проводить и не стали до консилиума, но риски гораздо меньше, чем при операции.

Чем всё в итоге закончилось? Несмотря на доводы хирурга, который был руками и ногами за операцию (а доводы у него были весомыми, это всё-таки уважаемый профессор), консилиум вызвал к себе самого пациента. Ему в доступной форме были объяснены все риски от операции и альтернативные методы лечения, а затем был задан главный вопрос: что же вас больше всего беспокоит на данный момент?

Вы не поверите, но этот божий одуванчик, который до этого скромно сидел и слушал светил в белых халатах, тихонько достал из-под одежды трубочку и мешок, в который стекала желчь. И сказал, что его беспокоит именно это (трубочка была установлена в желчные пути, чтобы избежать желтухи, ведь желчь из-за опухоли не могла попасть в кишку). То есть человека беспокоил не сам диагноз, не опухоль, от которой он мог сгореть в ближайший год, а холангиостома, с которой неприятно спать и в целом существовать. И если бы был способ её убрать, то операции вроде как и не нужно.

По человеку было видно, что он прекрасно понимал весь расклад, и было видно, что он был доволен прожитой жизнью и хотел дожить её достойно, в кругу семьи и без лишних обширных вмешательств. Поэтому, даже несмотря на возможность радикального лечения (а противопоказаний к операции так и не нашли), от ГПДР было принято решение отказаться в пользу лучевой терапии (и пункции перед ней). Хотя продолжительность жизни в этом случае была несравнимо меньше, чем после операции.

Вот для этого и нужен консилиум. Чтобы со всех сторон рассмотреть ситуацию и коллегиально прийти к наилучшему методу лечения, причём наилучшему именно для пациента, а не врачей. Между специалистами ведь тоже порой бывают нюансы взаимодействия, как в случае выше. Анестезиологи могут поставить вопрос о готовности к операции ребром, как случилось с нами: если хирурги готовы взять, то мы дадим добро. Но ответственность вроде как на хирургах. Хирурги с химиотерапевтами тоже порой с трудом находят взаимопонимание: одним кажется, что лучше сначала прооперировать, а затем пичкать человека химией, другим хочется провести хорошую действенную химиотерапию, а потом уже отдать на растерзание хирургам. И во всех этих ситуациях проводят консилиумы, чтобы прийти к максимально грамотному и взвешенному решению в пользу конкретного человека.

Примечания:

В планах дальше кратко пройтись по основным методам лечения: операция, химиотерапия, лучевая терапия, а затем я начну понемногу описывать отдельные опухоли, как они текут, что происходит с человеком и как их обычно лечат.

Итак, после того, как консилиум определится с тактикой лечения, пациент приступает к этому самому лечению. Какие виды лечения существуют в онкологии?

Основными задачами любого противоопухолевого лечения являются:

*стремление к полному удалению первичного опухолевого очага;

*предупреждение распространения опухоли на соседние ткани и органы;

*минимизация риска рецидива заболевания.

Для того, чтобы правильно определить тактику лечения, необходимо получить полную информацию о злокачественном новообразовании. При этом учитывают следующие факторы:

*локализацию опухоли и ее границы в пределах органа;

*особенности роста;

*морфологическую структуру и степень дифференцировки новообразования;

*клиническую стадию заболевания (размеры опухоли, наличие метастазов в близлежащих лимфатических узлах или отдаленных органах);

*общее состояние пациента.

В зависимости от полученных результатов обследования и поставленных задач, выделяют три варианта лечения рака: радикальное, паллиативное, симптоматическое. Радикальное лечение предполагает полное удаление всех выявленных онкологических очагов (первичная опухоль или ее метастазы). Стоит отметить, что радикальность в онкологии всегда относительна, так как нет полной уверенности в том, что не были упущены какие-либо микроскопические опухолевые узлы.

Радикальное удаление первичной опухоли должно удовлетворять принципам абластики, антибластики, зональности, футлярности.

Паллиативное (вспомогательное) лечение направлено на максимально возможное ограничение роста и стабилизацию онкологического процесса. К нему прибегают в случаях, когда радикальные методики не могут быть применены из-за выявления рака на запущенной стадии.

Симптоматическое лечение направлено не на опухолевый процесс, а на устранение проявлений заболевания. Оно позволяет повысить качество жизни пациента и избавиться от тягостных симптомов онкопатологии.

Чаще всего в онкологии используют не один метод лечения, а их комбинацию — одновременно или последовательно. Противоопухолевая терапия злокачественных новообразований бывает следующих видов:

комбинированная — применение двух разных методов лечения, например, хирургического вмешательства и химиотерапии;

сочетанная — использование двух одинаковых по механизму действия методов, например, одновременное назначение внутритканевой и наружной лучевой терапии;

комплексная — применение трех и более разных методов лечения, то есть химиотерапия + хирургическое лечение + лучевая терапия.

Противоопухолевая терапия может быть местной и системной. К местно-регионарному лечению относятся все виды хирургических операций, лучевая терапия, направленное вливание противоопухолевых препаратов в опухоль. К системной противоопухолевой терапии относится прием химиотерапевтических и гормональных препаратов.

Ещё три основных кита в лечении злокачественных опухолей — это хирургическое лечение, лекарственная и лучевая терапия.

Хирургическое лечение. После выполнения радикальной операции в организме не остается опухолевых очагов, определяемых клиническими, рентгенологическими, эндоскопическими или морфологическими методами. Выделяют: 1) стандартные радикальные операции, при которых удаляют основную опухоль и близлежащие зоны ее метастазирования в лимфатическую систему; 2) расширенные операции, при которых увеличивается объем удаления зон регионарного метастазирования за счет смежных анатомических областей; 3) комбинированные или мультиорганные операции; в результате таких вмешательств удаляют часть органа или полностью другой орган, в которые произошла инвазия первичной опухоли.

Паллиативные операции. Основной целью паллиативных операций являются предотвращение тяжелых осложнений опухолевого процесса (перфорации полого органа, стеноза его просвета, кровотечения из опухоли или магистральных сосудов) и улучшение качества жизни больного. Симптоматические операции выполняют с целью устранения того или иного ведущего патологического симптома, зачастую представляющего непосредственную угрозу жизни больного (непроходимость ЖКТ, кровотечение из опухоли и др.).

Лучевая терапия: 1. Радикальная лучевая терапия имеет целью излечение больного и направлена на полное разрушение опухоли и ее регионарных метастазов. Она включает облучение первичного опухолевого очага (в максимальных дозах, достигающих 60-80 Гр) и зон регионарного метастазирования (до 40-50 Гр). 2. Паллиативная лучевая терапия подавляет рост опухоли и уменьшает ее объем, что позволяет облегчить состояние больных, улучшить качество их жизни, а в ряде случаев и увеличить ее продолжительность. Используемый для паллиативной лучевой терапии диапазон доз, как правило, не превышает 40-50 Гр.

Химиотерапия злокачественных опухолей — это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.

Виды химиотерапии.

1. Первичная химиотерапия назначается по поводу местно-распространенного неоперабельного и метастатического процесса.

2. Адъювантная химиотерапия — метод лечения, назначаемый после выполнения радикальной или циторедуктивной операции или лучевой терапии. Цель — уменьшение риска появления отдаленных метастазов, увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных. Проводят повторными курсами в течение продолжительного времени, в большинстве случаев до 1—2 лет после операции.

Неоадъювантная химиотерапия проводится перед выполнением планового оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшения объемов первичной опухоли и ее регионарных метастазов.

Вообще, относительно химиотерапии грамотнее будет сказать «лекарственная терапия», которая включает в себя непосредственно химиотерапию, гормонотерапию, иммунотерапию и таргетные препараты, которые очень избирательно действуют на определённые мишени в опухолевых клетках. Таргетная терапия — один из самых молодых и дорогостоящих методов лечения, но в некоторых случаях она может быть очень эффективна и сопоставима по радикальности с хирургическим методом и лучевой терапией.

Как видно из справочной информации выше, пациент, исходя из клинической ситуации, может получать несколько видов лечения. Например, золотым стандартом для аденокарциномы поджелудочной железы у операбельных больных является проведение 6 курсов химиотерапии по схеме mFOLFORINOX, далее непосредственно операция — ГПДР при локализации в головке, дистальная резекция поджелудочной железы при локализации опухоли в теле\хвосте. Далее выборочно может назначаться послеоперационная химиотерапия капецитабином, но не всегда и не всем. Если опухоль изначально нерезектабельна, то есть поражены опухолью те структуры, которые невозможно удалить полностью, возможно проведение химиотерапии с целью уменьшения объёма опухоли и перехода её в резектабельное состояние. Если после проведения химиотерапии опухоль резектабельной не стала, то проводится максимум из возможной химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения, а далее динамическое наблюдение и контроль.

Та же ситуация обстоит с лучевой терапией. Например, при лимфоме Ходжкина 1-2 стадии возможно проведение химиотерапии с последующей лучевой терапией, а далее динамическое наблюдение. При рецидиве снова возвращаются к проведению химиотерапии с переходом на другую линию, то есть назначаются другие химиопрепараты, которые ещё не использовались ранее. Если и на этих препаратах возникает рецидив заболевания/появляются метастазы, то переходят на следующую линию, которых может быть шесть, семь и более, в зависимости от резервов в конкретной области. Хирургическое лечение в гематологии практически не применяется, разве что в качестве вспомогательных процедур, например, пункции плевральной пункции для откачивания жидкости из полости лёгких, вскрытие абсцессов (гнойников) и прочее.

Где можно посмотреть возможные варианты лечения в каждой конкретной ситуации? В клинических рекомендациях. Правда, всё очень сильно зависит от изначальных данных и стадии, но общие штрихи можно наметать и там. Я тоже постараюсь описать тактику ведения в некоторых случаях, но всё охватить всё равно не получится.

Всё перечисленное выше относится к специфическому лечению в онкологии. И оно очень разнится от конкретного вида опухоли, то есть гистологии и цитологии, поэтому для непосредственного назначения необходима биопсия. И если после его проведения наступает ремиссия, то далее проводится динамическое наблюдение за онкологическими больными. Диагноз злокачественного заболевания остаётся на всю жизнь, и человек идёт с ним до самого конца. И до конца жизни он по этому поводу обследуется и наблюдается, правда, с различной частотой исходя из клинической картины, ведь рецидив может возникнуть и через год, и через десять, и через тридцать лет.

Из этого выходит интересный вопрос, который мне уже неоднократно задавали пациенты. А может ли у человека быть два онкологических заболевания? Да, может. И три может, я лично видела такие диагнозы. Они тоже оформляются по своим критериям, исходя из времени возникновения (синхронно — то есть оба рака возникли одновременно, или метахронно, когда один рак следует за другим). У меня была больная с пролеченным тринадцать лет назад раком молочной железы, у которой был диагностирован острый лимфобластный лимфома/лейкоз. И во время лечения лейкоза мы совершенно неожиданно для себя диагностировали рецидив рака молочной железы. И метахронное заболевание резко стало синхронным, потому что оба онкологических заболеваний одновременно находятся в активной фазе. И лечение таким пациентам назначается коллегиально онкомаммологами и гематологами. Разумеется, консилиумом.

Примечания:

Далее будут разобраны конкретные вопросы, моя любимая поджелудочная, печень, гинекология, пульмонология и др.

* * *

Совсем забыла про такой важный раздел, как последствия проведённой терапии, в том числе и нежелательные.

Итак, после консилиума онкологический больной благополучно прошёл назначенное врачами лечение. Оно может пройти вполне себе гладко, а могут быть определённые последствия. Постараюсь рассказать в общих чертах, какими они могут быть.

После хирургических вмешательств самыми распространёнными осложнениями являются внутренние кровотечения, несостоятельность анастомозов (например, когда вырезают часть кишки, а оставшиеся части сшивают), нагноения послеоперационной раны, различные перитониты, сепсис, печёночно-почечная недостаточность, тромбозы различных крупных сосудов, в том числе и лёгочной артерии. Всё зависит от проведённой операции. В молочной железе типичным осложнением является лимфостаз верхней конечности на стороне поражения, если была проведена тщательная лимфаденэктомия в подмышечной области. И тем самым нарушается отток лимфы из верхней конечности, следовательно, она отекает и увеличивается в объёме. В абдоминальной хирургии чаще всего боятся кровотечений и несостоятельностей анастомозов. При операции на конечностях, когда затрагиваются кости, стоит опасаться остеомиелита (нагноения костей).

Все эти проблемы решаются или экстренной операцией, или антибиотикотерапией, или массивной инфузионной терапией, или качественной реабилитацией. Обычно стараются как можно быстрее решить проблему и выписать человека домой, желательно на своих ногах. Восстановление после операций тоже происходит довольно быстро, даже после объёмных, таких как ГПДР, люди обычно встают на 5-6 день, а к концу 14-17 суток выписываются.

Ещё одна проблема, которая может беспокоить хирургических больных — это дренажи и стомы. Дренажи — это пластиковые трубочки, которые во время операции оставляются одним концом в брюшной полости, а вторым выходят наружу. Это своеобразное зеркало того, что происходит в брюшной полости. В зависимости от объёма, их может быть от одного до пяти. В первые сутки по ним обычно течёт геморрагическое отделяемое, очень похожее на кровь (но это не кровь) в довольно большом количестве (может достигать до литра и более). За объёмом вытекаемой жидкости тщательно следят и стараются вовремя её восполнять, чтобы избежать шока. Со временем жидкость, вытекающая из брюшной полости, бледнеет, её становится всё меньше, и когда совсем перестает что-то отделяться, дренаж убирают. Обычно это происходит на 10-14 день, но может затянуться, в зависимости от ситуации. Шрамы после установки дренажей тоже остаются, поэтому после большинства открытых больших операций есть основной шрам и есть шрамы после дренажей. Они менее заметны, но есть.

Стомы. При операциях на кишечнике, реже на желудке, выводят стомы. То есть часть кишки подшивают к передней брюшной стенке, тем самым делая искусственный анус, из которого вытекает кишечное содержимое. Стомы могут быть временными, когда планируется второй этап операции и сшивание кишки, тем самым восстанавливая её полную проходимость. А могут быть постоянными, при которых стома будет действовать всю оставшуюся жизнь. Это актуально для колоректального рака.

Для опухолей печени и поджелудочной характерно возникновение механической желтухи, когда опухоль сдавливает желчные протоки и мешает естественному оттоку желчи. Желчь всасывается в кровь — человек желтеет. И ставят холангиостомы ещё до потенциальной операции. Если планируется большая операция по удалению опухоли, то обычно убирают и эти дренажи, которые больше всего и беспокоят человека. Если операция не планируется, то человек ходит с ними постоянно, пока есть какое-то отделяемое (чаще всего до конца жизни).

Из отсроченных осложнений также возможны всякие стриктуры, спайки в брюшной полости, когда на месте операции организм выделяет слишком много соединительной ткани, и от этого, к сожалению, никак не избавиться.

Касательно химиотерапии. Мои пациенты на приёме, кто находится в процессе химиотерапии, часто жалуются, что очень плохо себя чувствуют. На что я обычно говорю, что они не курс витаминов проходят, и их плохое самочувствие — вполне ожидаемое явление. Из непосредственных осложнений химиотерапии, которые возникают непосредственно во время или сразу после, можно отметить тошноту, неукротимую рвоту (для предотвращения их перед инфузией химиопрепаратов человеку вводят специальные препараты, например ондансетрон), слабость, утомляемость, кожные аллергические явления — сыпь, а также падение показателей крови: гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.

При падении гемоглобина и эритроцитов возникает анемия, она бывает 3 степеней: лёгкой, средней и тяжелой. Лёгкая может никак не проявляться, на средней человек быстро устает, становится вялым, апатичным, бледным (!), может возникнуть шум в ушах (из-за разжижения крови). При тяжёлой степени эти симптомы усугубляются, хотя (!) при длительно сохраняющейся анемии человек может адаптироваться. У меня на приеме была женщина с гемоглобином 70 г/л, т. е. тяжелой степенью анемии, которая вполне неплохо себя чувствовала, а анемию обнаружили только по анализу крови.

Касательно лейкоцитов. Это наши защитные клетки. Само их падение непосредственно не приводит к чему-то жизнеугрожающему (в отличие от эритроцитов и тромбоцитов, от резкого падения которых вполне можно уйти в мир иной). Но при глубокой лейко— и нейтропении 3-4 степени вполне вероятно развитие сепсиса и тяжёлой инфекции, которая у здорового человека никак не разовьётся. На ум приходит Фредди Меркьюри, который болел СПИДом, а умер он не от самого СПИДа, а от пневмоцистной пневмонии, возбудителем которой является вредный микроб, который есть практически у всех в лёгких, но наши защитные клетки не дают ему размножаться. А у больных с ВИЧ-инфекцией или лейкозных больных, или больных в процессе прохождения тяжёлой химиотерапии эти клетки погибают, массово и одними из первых. Одно из самых тяжёлых осложнений — сепсис — в народе заражение крови.

Некоторые авторы утверждают, что транзиторная бактериемия, то есть временное пребывание бактерий (любых) в крови (которая вообще-то абсолютно стерильна) нормальное явление при таких вмешательствах, как лечение зубов или каких-то других манипуляциях. Считается, что те самые защитные клетки крови быстро выловят чужое и уберут. А вот когда этих клеток нет, то бактерии не просто циркулируют в кровотоке, они начинают там размножаться, а напомню, что кровь у нас абсолютно стерильна. Вот это очень плохо. Смертность от сепсиса — одна из самых высоких, таких пациентов очень трудно вести, они находятся в отдельной закрытой палате, вход в которую сильно ограничен даже для медперсонала. Соответственно, учащение уборки и прочие меры даже не обсуждаются, они обязательно должны быть. И обязательно используют целый коктейль из антибиотиков, противомикробных и противогрибковых препаратов, внутривенных (!), в зависимости от причины сепсиса. Эта история может затянуться надолго, на месяцы.

Тромбоциты. Клетки (или если быть точнее, части клеток), отвечающие за свёртывание крови. Если тромбоциты снижаются достаточно критично — то создается угроза кровотечений, которые не остановятся сами по себе, потому что система свёртывания не работает, как надо. Жизнеугрожающее состояние, при тромбоцитопении ниже 20 показано переливание тромбоконцентрата. Если одновременно в нули уходят и эритроциты, и лейкоциты, и тромбоциты — такое состояние называют панцитопения. Не дай боже с таким столкнуться, но я сталкивалась в гематологии, и это очень тяжёлые больные, которым одновременно льют и антибиотики, и компоненты крови, и вести их очень тяжело. Но такое есть.

Из отсроченных осложнений химиотерапии не могу не вспомнить полинейропатию — выжигание химиопрепаратом нервных волокон. Чаще всего она возникает на препаратах платины, капецитабине и некоторых других, то есть не у всех будет это осложнение. Поначалу человек чувствует лёгкое жжение в кончиках пальцев рук и ног, затем это чувство ползания мурашек распространяется дальше по типу носков и перчаток. Далее с прогрессированием начинают возникать трудности с застёгиванием пуговиц, мелкой моторики, расчёсыванием волос. Таких больных обязательно должен наблюдать невролог, и при 2 степени полинейропатии либо снижают дозу химиопрепаратов, либо отменяют вовсе, потому что лечение очень трудное и малоэффективное.

Единственный плюс полинейропатии используется, пожалуй, при раке поджелудочной железы. Комбинация FOLFIRINOX, где есть та самая платина (оксалиплатин), используется для облегчения боли нерезектабельным больным. Боли в спине при этой локализации могут быть невыносимыми, и единственное решение проблемы (а не маскировка наркотическими анальгетиками) — это химиотерапия, которая выжигает нервы в брюшной полости, и боль уходит. Порой требуется 12 курсов и более, но такая практика есть, главное, чтобы человек перенёс эту химию.

Про алопецию, то есть выпадение волос, о котором знают, кажется, все. Не при каждой схеме химиотерапии выпадают волосы! Опять же, речь идёт о препаратах платины, доксорубицине и паклитакселе/доцетакселе. При некоторых схемах процент выпадения волос равен 30% больных, то есть далеко не у всех, а на некоторых препаратах волосы не выпадают и вовсе. Ничего страшного в этом на самом деле нет, во время восстановления они заново отрастают.

Осложнения лучевой терапии похожи на осложнения после химиотерапии. Те же кишечные проявления, то есть тошнота, рвота, диарея. Выпадение волос тоже присутствует. Слабость, утомляемость и иже с ним. Добавиться могут лучевые дерматиты, покраснения кожи, крайней степенью которой может быть лучевая язва, которая мало чем отличается от обычной, разве что она очень долго заживает. И там, и там есть осложнения на почки/печень, сердце, в зависимости от схемы химиотерапии или программы лучевой терапии и зоны облучения. Это всё прогнозируется, о 90% осложнений врачи уже знают и пытаются предотвратить/облегчить их, но это удаётся далеко не всегда. Чаще всего они есть и будут, и пациентов об этом предупреждают. После прекращения воздействия химиотерапии или лучевой терапии осложнения постепенно отступают, но некоторые остаются до конца жизни, такие как полинейропатия или кардиомиопатия/сердечная недостаточность.

Один из самых отсроченных эффектов химиотерапии и лучевой терапии (оперативного лечения нет) — тератогенный эффект, то есть возникновение вторых опухолей от применения противоопухолевой терапии. Да, такое есть. Так же как у практически всех антидепрессантов в побочных есть депрессия. Есть работы, в которых рассказываются случаи возникновения лейкозов у пациенток, предлеченных доксорубицином, и у меня была такая больная, у которой после 12 лет от лечения рака молочной железы возник Т-клеточный лимфома/лейкоз. Некоторые другие химиопрепараты, так же как и лучевая терапия, имеют такой неприятный эффект, но мы всё равно лечим больных, потому что опций лечения не так уж и много, чтобы от них отказываться вовсе.

Ещё одно осложнение, связанное с генами, может возникнуть уже у детей пациентов. Для мужчин это менее актуально, потому что каждые 2-3 месяца полностью обновляются половые клетки — сперматозоиды. А вот яйцеклетки у женщин закладываются ещё на этапе зародыша (получается, что женщина также вынашивает и своих внуков). И у молодых девушек могут возникать необратимые поломки в генотипе половых клеток. Что-то с этим сделать очень трудно, обычно женщин на момент прохождения химиотерапии вводят в искусственную менопаузу, чтобы остановить развитие половых клеток и снизить риск их повреждения. Также можно заранее взять несколько, как для процедуры ЭКО, заморозить их, а потом уже воспользоваться, когда специфическое лечение будет закончено, и пациентка полностью восстановится и войдёт в ремиссию. Все эти варианты проговариваются перед началом лечения и пациентов предупреждают о таких рисках.

Примечания:

Далее я планирую пройтись по основным опухолям, начнём с ЖКТ. Какой-то периодичности выкладки глав нет, я пишу, когда есть желание и время, так что эта статья может писаться долго. Но постараюсь сильно не затягивать и выкладывать интересный материал)