#медблоги #особенности_deutsche_krankenhausarbeit #дойчляндия

Сегодня утром рано поехала на дежурство в день. Сделала сначала обход инсультного отделения, посмотрела проблемных на перифериии. А потом пациенты начали поступать в приемный покой - не много, но отнимали много времени - сначала слегка агрессивный пациент с деменцией и, возможно, транзиторной ишемической атакой, а потом пациент с инсультом - вторым за год - которого жена зачем-то повезла в другую больницу сначала - она ближе к их дому, но у них нет неврологии.

Интернист там зачем-то не переслал его сразу со скорой к нам, а сделал томограмму и кт-ангиографию сосудов головного мозга, а потом пытался добиться у меня указания, делать тромболиз или нет. Чувак, я пациента не видела, я его томограмму не видела, как я могу сказать, должен ты дать ему сильный препарат, потенциально вызывающий кровотечения в мозгу при определенных противопоказаниях?!

Причём он сначала хотел дать тромболиз, а потом позвонил мне снова - типа «ой, а телерадиолог из Гамбурга видит кажется все же уже оформившийся инсульт, что мне делать? Посылать к вам без тромболиза?» Ну вот как я могу сказать, я без понятия, что там за пациент и что там видит телерадиолог!!!

В итоге он послал пациента к нам, у него ещё сохранялось сильное нарушение речи, на контрольной томограмма ни я, ни наш телерадиолог из Дахау, ни наша дежурная нейрорадиолог из дома у себя на компе ничего не увидели демаркированного, и я его таки тромболизировала. Вроде симптомы улучшились, но там я ещё из-за странных мурашек в руке и лице я давала из-за дифференциального диагноза антиэпилептик, так что не знаю, от чего улучшилось.

Но говорил он к вечеру более-менее нормально.

Потом поступил пациент 35-ти лет с параличом лицевого нерва и гликемией 397мг/дл, HbA1c 90mmol/mol! (норма так-то глюкозы 125мг/дл, ну ладно бы ещё до двухсот было). Диабет до сих пор ни разу никем не был диагностицирован.

Из-за повышенного давления на мониторе сделала ещё холестерин и другие липиды - там тоже все повышено сильно. Сам пациент не полный, ну максимум там килограмм пять лишних, если не меньше.
Так что подозрение на метаболический синдром и паралич лицевого нерва при диабете.

Сделала спинальную пункцию - ориентировочно нет воспаления, указывающего на неврит, вызванный вирусами герпеса.

Хотела его положить для дальнейшей диагностики на пару дней - и тут он начал рыдать, мол, у него ребёнку три года, жена беременная, он не может их оставить даже на ночь. ВТФ?!

Поговорила и с женой, она тоже с ним приехала, так она там что-то нёркала, они оба долго колебались, говорили три раза со мной, потом с медсёстрами, потом снова со мной.

Решили они в итоге не оставаться (он все ещё рыдал) и уйти домой, подписали мне все объяснения рисков - от инсульта до комы и смерти. Объяснила ему, что что дать кортизон на дом в таблетках даже маленькую дозу для лучшей реабилитации лицевого нерва я не могу с таким сахаром и без инсулина, а инсулин я ему не дам с собой, потому что он не знает, как им пользоваться, и я не буду сейчас спешно это показывать. Потом уколет себе не ту дозу и привет.

Сказала, мол, вы понимаете, что у вас может на всю жизнь лицо перекошенным остаться? Понимает типа. Но оставаться не может даже на день, ибо сын будет по нему скучать (тут он снова зарыдал, видимо, предварительно). Фэйспалм.

Потом правда, когда он ушёл уже, интернист привёл мне ещё один аргумент - мол, мужчинам надо говорить не про нарушения зрения, функции почек, инсульты и инфаркты и кому при диабете, а про импотенцию. Вот имхо очень хороший аргумент, я как-то не подумала.

Потом поступила ещё одна пациентка с лицевым параличом (но ее я быстро посмотрела и передала дальше уже пришедшей коллеге с ночной смены) и другая с хронифицирующейся после менингита головной болью (или уже головной болью из-за привычки к анальгетики, она с декабря из по несколько штук в день пьёт).

Взяла ее в отделение, назначила парацетамол внутривенно и небольшую дозу амитриптилина повысить болевой порог - вообще-то надо было бы ее отправить к амбулаторному неврологу, но она уже три раза появлялась у нас в приемном покое с теми же головными болями, в первые разы ей даж делали контрольные спинальные пункции и МРТ. Вроде давление спинномозговой жидкости тоже не пониженное (после пункций может быть как причина головной боли). Так что я ее положила, чтоб избежать нового появления в приемном покое в следующие дни.

В общем, в итоге домой приехала аж в семь, потом пообщалась с мамой и Деннисом по видео и уснула на диване. Проснулась в десять - прочитала сообщение от одной незнакомой матери мальчика с Туреттом (нервными тиками) из Молдовы. Вышла она на меня через коллегу.

В общем, снова ребёнка лечили наши доблестные молдавский неврологи и педиатры разными витаминами, травками и антиэпилетиком топамаксом. Правда заполировали это рисперидоном, который действует на тики… дозищей в два грамма в день (к счастью, мать дала ему только один грамм, ей показалось слишком много и она решила сначала попробовать маленькой дозой).

Ну, объяснила ей принцип лечения, предложила либо подождать пару недель действие рисперидона (он обычно действует, но там часто побочки), либо перейти на мой любимый (и всего неврологического сообщества специалистов по тикам) арипипразол в маленьких дозах, начиная с 1мг/день.

Расписала возможные побочки и нужные контрольные ЭКг и анализы крови. Посмотрим, выпишет ли моя коллега им рецепт и подействует ли (это все же не панацея, есть те, у которых не действует на тики или очень сильная сонливость, например).

Сейчас ещё немного почитаю неврологию и спать. Устала.