...
Про тот самый вирус. Продолжение продолжения.
Конспект последней лекции для школьников. Справедливости ради, там было и довольно много взрослых, так что...

1. Что нового

1) Похоже, что кроме клеток альвеол и кишечника вирус повреждает эндотелий сосудов и по сути речь идет о васкулите (воспалении сосудов). Одновременно показано, что covid-19 повышает риск инсультов у молодых пациентов, что вполне логично. Дело в том что на любое повреждение сосудистая стенка всегда реагирует однозначно - тромбообразованием. Такое свойство с одной стороны защищает от кровотечений, с другой - приносит массу неприятностей и пациентам и врачам. Все больше обсуждений антикоагулянтов при лечении по крайней мере средне-тяжелых и тяжелых форм.

2) В свете этой новой информации очень любопытно выглядят сообщения об участившихся случаях довольно редкого варианта васкулита - болезни Кавасаки - среди детей в Европе и Штатах. Связано это как-то с коронавирусом или нет, ещё только предстоит выяснить.

3) Среди больных covid-19 почему-то очень небольшой процент больных СПИД. Но это данные по США, а там куда больший процент ВИЧ-инфицированных получает терапию, которая, возможно, эффективна и при covid-19

4) Описаны новые симптомы коронавирусной инфекции:"коронавирусные пальцы" и разные варианты сыпи. Что, кстати, тоже возможно проявления васкулита.

5) Все больше сообщений о том, что рекомендованная у нас терапия (плаквенил + лопинавир+ритонавир или дарунавир+ритонавир) неэффективна, а сочетание плаквенила с азитромицином опасно, так как провоцирует аритмии.

2. Клиническая картина
1) Симптомы ОРВИ: повышение температуры тела (>90 %); , озноб, утомляемость (44 %); боль в горле, миалгия (11 % головные боли (8 %), конъюнктивит
2) Рвота, диарея (3%), тошнота
3) Кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 % случаев; кровохарканье (5%)
4) Одышка (55 %);
5) Ощущение заложенности в грудной клетке (> 20 %)
6) Потеря обоняния и вкуса
7) «коронавирусные пальцы» – синего и пурпурного цвета, пятнисто-папулезная сыпь
8) Спутанность сознания (9 %)
9) Сердцебиение
Наиболее тяжелые дыхательные нарушения развиваются к 6-9 дню заболевания

3. Лабораторная диагностика
1) ПЦР исследование РНК вируса
Чаще всего мазок из зева, мокрота
Чувствительность метода ПЦР — 70–80%.

2) Исследование иммуноглобулинов M и G
Напоминаю, что иммуноглобулины класса М появляются во время инфекции, раньше, чем иммуноглобулины G (на 3-5 сутки). У большинства пациентов с COVID-19 иммуноглобулины класса G выявляются через 10-12 дней после первых признаков заболевания.

Со слов главы Роспотребнадзора, у IgG к Covid-19 есть у 30% медиков взрослых стационаров.

4. Самым точным, но тоже, естественно, не 100% точным методом диагностики считается КТ легких. "Картинка" КТ по степени тяжести оценивается как КТ1, КТ2, КТ3 и КТ4.

5. ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (COVID-19) версия 6 выделяют следующие ситуации:

1) Подозрительный на COVID-19 случай
Клинические проявления острой респираторной инфекции при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза. При неизвестном или отрицательном ПЦР.
То есть подозрительная любая температура с кашлем.

2)Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19
Клинические проявления острой респираторной инфекции (в т.ч. температура тела выше 37,5 °C) и один или более признаков:
- кашель, сухой или со скудной мокротой
- одышка,
- ощущение заложенности в грудной клетке,
- сатурация≤ 95%,
- диарея

ПЛЮС

Анамнез:
- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов;
- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, с доказаннойCOVID-19-инфекцией
ИЛИ
Характерные для COVID-19 изменения на КТ лёгких

ПЦР при этом может быть неизвестным или однократно отрицательным

3) Подтвержденный случай COVID-19
Положительный анализ ПЦР

Почему это важно? Потому что согласно этим рекомендациям ПЦР не является краеугольным камнем в диагностике и не нужно ждать его результатов для принятия решений о госпитализации и начале лечения.


6. Дальше смотрим последнюю (6) версию приказа ДЗМ (373). Кстати, самый разумный из всей пачки документов по коронавирусу, имхо, естественно.

Для постановки диагноза "Коронавирусная пневмония" достаточно:
- Характерной картины по КТ легких
- Характерных изменений анализа крови: снижение лейкоцитов, снижение лимфоцитов, повышение с--реактивного белка
- Наличия лихорадки

7. Госпитализация
Госпитализируем, согласно тому же приказу, следующих пациентов:
Если есть изменения на КТ 2-4 степени и 2 из следующих признаков:
- Лихорадка больше 38,5
- ЧДД больше 25 в минуту
- Сатурация меньше 93%
- Факторы риска тяжелого течения: возраст больше 65 лет, беременность, артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет, цирроз печени, длительный прием стероидов, ревматологические заболевания, пациенты на диализе, пациенты с иммунодефицитом, дети до 3 лет

Кроме того, есть ещё и социальные показания для госпитализации: положительный анализ ПЦР + проживание вместе с лицами из группы риска.

8. Лечение
В приказе также подробно расписано лечение. Сразу скажу, что в разных документах показания для начала лечения противовирусными препаратами разные, как и разный набор препаратов выбора. Так что... Повторяю, этот приказ считаю самым разумным из всех возможных, особенно в этой части.

Итак, если пациент БЕЗ факторов риска, то лечение плаквенилом и одним из следующих вариантов комбинаций противовирусных препаратов: лопинавир+ритонавир или дарунавир+ритонавир рекомендуется начинать только при появлении двух из следующих признаков:
- лихорадка выше 38,5С,
- потребность в кислороде
- снижение количества лимфоцитов.
При развитии ОРДС, шока, полиорганной недостаточности или нарушении сознания присоединяют тоцилизумаб.
Заметьте, никаких арбидолов!

Что касается патогенетической и симптоматической терапии, приказ рекомендует воздержаться от ибупрофена, антибиотики использовать только при повышении прокальцитонина (больше 2) и с-реактивного белка (в два раза выше нормы), у нестабильных пациентов присоединять стероиды. Ну и пронпозиция (на животе). Кислород, ИВЛ и ЭКМО. Вот и все.

Если же имеются факторы риска (список смотри выше), лечение плаквенилом с противовирусными препаратами можно начинать на любой стадии.

9. Важно: комбинацию плаквенил - противовирусные препараты нельзя сочетать со многими препаратами:
- мотилиумом
- снижающими холестерин
- ингаляционными и местными стероидами
- некоторыми антиаритмиками
- некоторыми противосудорожными препаратами
- некоторыми антипсихотиками

10. Выписка из стационара производится независимо от результатов ПЦР в следующем случае:
Температура до 37,5С
Сатурация на воздухе 95% и выше, ЧДД меньше 24
С-реактивный белок менее 2 норм, лейкоциты более 3 х10*9/л
Положительная динамика по КТ

В обсерватор на долечивание направляются:
Пациенты, с которыми проживают люди из групп риска
Проживающие в общежитии

На санитарном транспорте транспортируются пациенты с ПЦР+
Если ПЦР- дважды, то домой пациент едет самостоятельно

11. Дома
Оповещается поликлиника и центр координации МО ДЗМ
Пациент ставится на активное наблюдение
- ежедневное медицинское наблюдение, в том числе дистанционное;
- проведение при необходимости рентгенологического исследования и/или КТ органов грудной клетки;
- проведение в установленные сроки на наличие РНК коронавируса.
Постановление об изоляции – 14 дней
Фотосъемка с удостоверением личности
Подключается к системе «социальный мониторинг»

12. Дети
1) Дети составляют до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19.

2) Заболевание у новорожденных детей наблюдается крайне редко, при этом внутриутробной передачи инфекции не доказано.

3) У детей существенно отличаются эпидемиологические факторы риска, т.к. только в 9% случаев заражение вирусом SARS-CoV-2 связано с путешествиями в другие страны и 91% заболевших имели местные контакты, преимущественно в семейных очагах.

4) У детей отмечается более легкое течение болезни чем у взрослых, развитие вирусной пневмонии не характерно, симптомы менее выражены, летальные исходы чрезвычайно редки. У детей так же, как у взрослых, доминируют лихорадка и респираторный синдром, однако менее выражены маркеры воспаления.

13. Чего делать не надо:
Компьютерную томографию на амбулаторном этапе лечения COVID-19 при стабильном состоянии пациента и отсутствии признаков дыхательной недостаточности. ПЦР+ и контакт с больными не повод для КТ.
По-русски: КТ нужно для принятия решения о госпитализации!!!

14. Что делать надо? Если заболели вы:
- Пить больше жидкости, если тошнит, то небольшими порциями. При высокой температуре не менее 2 литров
- Следить за количеством мочи – не менее 500 мл в сутки
- При температуре выше 38,5С парацетамол. Ибупрофен противопоказан![*]
- Вызывать скорую помощь при:
Одышке, чувстве нехватки воздуха
Резкой слабости: невозможно дойти до туалета. Если есть тонометр, то при АД 90/60 и ниже, ЧСС вне нагрузки 110 и выше.
Менее 500 мл мочи в течение суток

15.Что делать надо? Если заболел ваш близкий:
- Следить за его состоянием – несколько раз в день
- Обеспечить достаточное количество питья
- Наблюдать за:
Цветом кожи: при появлении цианоза или «мраморности»– Скорая
Влажностью слизистых, тургором кожи: оцениваем, достаточно ли пьет
Сознанием: «Не могу разбудить» – Скорая
Частотой дыхательных движений: 25 в минуту и выше – Скорая
Если есть сатурометр, при сатурации ниже 94% - Скорая
Если есть тонометр, то при АД 90/60 и ниже, ЧСС вне нагрузки 110 и выше - скорая
Менее 500 мл мочи в течение суток – поить, не увеличивается – Скорая
Повторная рвота (после каждого приема пищи или глотка воды) - Скорая

16. И последнее: Соблюдайте социальную дистанцию, если не хотите встретиться со мной у меня на работе!

----
[*] Считается, что он подавляет иммунный ответ. Доказательств нет.

...

...
Про тот самый вирус. Как это происходит в реальности.
Теперь про реальных пациентов. Опыта немного, всего неделя, но какое-то впечатление уже есть.
Это действительно ни на что не похоже и нарушает все мои представления о патофизиологии.

Тяжелая форма выглядит так: человек в ясном сознании, с нормальным давлением без тахиркардии жалуется на то, что ему тяжело дышать. Никакого цианоза, но весь он какой-то сероватый. Частота дыхания может быть до 40 в минуту. Пациент может метаться в удушье, но сознание не плывет. Сатурация может упасть да 50-60%. Для сравнения: при бактериальной или гриппозной пневмонии при сатурации 75% пациенты уже впадают в тяжелую энцефалопатию, что является абсолютным показанием к интубации и инвазивной ИВЛ.

Даем кислород, многим этого хватает: сатурация поднимается до 90% и выше и пациент чувствует себя практически здоровым, пока не попытается снять маску. Следующий этап - дышать кислородом в пронпозиции (на животе). Многим этого оказывается достаточно: они лежат на животе с кислородом, привставая только чтобы попить-поесть и в туалет. Кстати, для всего этого может и не хватать ресурса и требуется помощь санитарки.

Но некоторым и этого не хватает и тогда зовут нас, реаниматологов. Все предыдущие этапы происходят в отделении. Занимаются пациентами врачи практически всех специальностей по строгим алгоритмам, расписанным во внутрибольничных приказах. Каждые 2 часа обход с измерением сатурации. Некоторые маньяки не прекращают обходы даже по ночам. И вобще-то они правы: ухудшаться пациенты умеют практически мгновенно.

В реанимации пациентов укладываем строго в пронпозицию, не разрешаем двигаться, и если сатурация не поднимается на кислороде, особенно при субъективном чувстве удушья, начинаем ИВЛ через маску. Выглядит это так: плотная маска с силиконовыми краями закрепляется ремнями на лице и через неё аппарат вдувает смесь воздуха и кислорода. Интересно, что "обычные" пневмонии редко хорошо "идут" на таких масках, чаще всего это просто прелюдия перед интубацией. А эти просто сживаются с маской, не раз видела как они, приспособившись лежать с этой штукой на животе, с облегчением засыпают. И дальше опять-таки чувствуют себя почти здоровыми. До тех пор пока не попытаются перевернуться или присесть, не снимая маски или снять её чтобы поесть. Вот тут их и накрывает удушье часто с дыхательной паникой. Сатурация сразу падает до невозможных цифр. Мы укладываем пациента в прежнюю позу, успокаиваем и все потихоньку улучшается. Под край маски протягиваем трубочку от капельницы, а конец её опускаем в бутылку с водой или жидким питанием, чтобы пациент мог пить, не снимая маску.

Как-то так. Пока из совсем тяжелых поправляется женщина, 50+, которая поступила первой, соответственно, неделю назад. При поступлении сатурация 60%, на неинвазивной ИВЛ была еле-еле 80%. Но сознание ясное, давление, ЧСС, вот это все в норме, на маске и в пронпозиции она чувствовала себя неплохо, так что от интубации воздерживались. Хотя индекс оксигенации был практически для ЭКМО (70 при норме 500). По КЩС, если не обращать внимание на кислород, все очень прилично. Почки, печень все работает. Решили "тянуть" так, без интубации. Она честно лежала, быстро экспериментально выяснив, что даже на бок поворачиваться тяжело. И потихоньку начала расти сатурация. Через 2 дня на неинвазивной ИВЛ было уже 95%. Сейчас она уже может немного двигаться с той же маской, немного уменьшилась фракция кислорода во вдыхаемом воздухе. Надеюсь, потихоньку все придет в норму.

В общем, пока внутренняя договоренность среди реаниматологов гласит, что показания для интубации и инвазивной ИВЛ у таких пациентов это нарушения сознания. В остальных случаях "тянуть" на масках. Есть сведения, что после интубации они очень быстро и серьёзно декомпенсируются, хотя почему это происходит, не ясно.
Как не ясно и то, почему такое низкое содержание кислорода в крови не приводит к нарушению гемодинамики и сознания.

Да, лихорадка бывает, порой до 40С, но она не определяет тяжесть. Даем антипиретики и все.
Из особенностей терапии вводим антикоагулянты, совсем тяжелым гормоны и тоцилизумаб. Ну и антибиотики, куда же без них у тяжелых. Плюс противовирусная терапия согласно приказу. Капаем если высокая лихорадка или если недостаточно пьют. Вот собственно и все.
Пока больше вопросов чем ответов.

----
Из комментов:

- Интересно сравнить при обычных пневмониях и ковидных соотношение сатурации и кислорода артериальной крови.
Седируете в пронпозиции?
- Нет, не седатируем. Соотношение одинаковое. Низкая сатурация - низкое рО2. То есть кислород реально не попадает в кровь. Если бы дело было в эритроцитах, рО2 было бы высокое.

...

Читала школьникам лекцию про короновирус. Записываю тезисно.

1. Как всякий уважающий себя вирус, covid-19 несет на своей поверхности (между прочим, это суперкапсид, то есть кусок мембраны клетки его породившей) белки, способные связаться с определенными рецепторами в организме - хозяине. Для covid-19 это:

- АСЕ2 - ангиотензин-превращаяющий фермент 2 типа. Это белок, сидящий на поверхности различных клеток и участвующий в регуляции артериального давления, конкретнее, это компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Его несут клетки альвеол, желудочно-кишечного тракта, почек, ЦНС, возможно, других органов. Но в лёгких их больше всего.
Кстати, сейчас идут дe6aты на тему, как влияют на течение инфекции такие гипотензивные препараты, как ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и рецепторов ангиотензина II. Пока рекомендовано их не отменять.
Исчезновение обоняния и вкуса может быть как проявлением отёка слизистой, так и признаком поражения ЦНС.

-СD147. Этот рецептор так же присутствует на многих клетках, в том числе, на эритроцитах. Интересно, что именно с ним связывается малярийный плазмодий, когда проникает в эритроцит.

-Есть ещё 2 рецептора, но с ними всё ещё менее понятно.

Попав в клетку, covid-19 ведет себя как большинство вирусов: заставляет клетку воспроизводить свою РНК и синтезировать белки, из которых собираются новые вирусные частицы. Когда вирусов накапливается определенное количество, клетка взрывается и, естественно, погибает.

2. Неспецифический иммунитет устраивает в месте, где засекает взрывающиеся клетки, воспаление, которое быстро перерастает в системную воспалительную реакцию с высокой лихорадкой, а при плохом раскладе, с септическим шоком. Считается, что тяжёлые и крайне тяжёлые случаи обусловлены именно "цитокиновой бурей", которую организовывает взбесившаяся иммунная система. Значительное повышение уровня интерлейкинов 6 и 10 в крови пациентов - плохой прогностический признак.

3. Есть теория, что covid-19, вернее его белки, проникают в эритроцит и вытесняют железо из гема, что приводит к тяжелой гемической гипоксии с одной стороны и к переизбытку железа в кровотоке с другой. Железо откладывается в легких и вызывает их повреждение. Эта теория объясняет повышение в крови тяжелых пациентов ферритина (белка, который запасает железо) и относительный моноцитоз: моноциты - предшественники макрофаов, клеток, которые которые проглатывают весь ненужный мусор, в том числе, железо, откладывающееся в тканях.

4. Чувствительность ПЦР около 70%

5. По КТ поражение лёгких обнаруживают даже при отсутствии симптомов

6. Самый тяжёлый период - 8-9 сутки, позже возможно "вторая волна", поэтому пациентов, попавших на ИВЛ, не рекомендовано экстубировать через 2-3 дня.

4. На что стоит обращать в лабораторных анализах:
- Содержание лейкоцитов на ранней стадии заболевания в норме или понижено, содержание лимфоцитов со временем увеличивается.
- У тяжелых больных прогрессивно снижается количество лимфоцитов периферической крови.
- У большинства больных с CОVID-19 наблюдается нормальный уровень прокальцитонина при значительно повышенном уровне С-реактивного белка.
- Быстро и значительно растущий уровень С-реактивного белка указывает на возможность вторичной инфекции.
- Уровень D-димера значительно повышается в тяжелых случаях, что является потенциальным фактором риска и основанием для плохого прогноза.
- У пациентов с низким общим количеством лимфоцитов в начале заболевания, как правило, плохой прогноз.
- У пациентов с тяжелым течением болезни значительно повышен уровень экспрессии IL-6 и IL-10.
- Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии. Показатель тяжести нарушений свертывания: тромбоцитопения, повышение уровня Д-димера, другие нарушения коагулограммы.
- Высокий ферритин является плохим прогностическим маркером

5. Этиотропное лечение
1) противовирусная терапия
тестируются разные препараты, но самые перспективные, по мнению ВОЗ:
Противовирусные препараты:
ремдесевир (блокирует РНК-полимеразу вируса)
хлорохин или гидроксихлорохин (противомалярийные препараты, обладающие противовирусной активностью - блокирует синтез вирусной РНК)
лопинавир + ритонавир (блокирует протеиназу вируса, не позволяя синтезировать вирусные белки)
β-интерферон (IFN-β1b)
Ни один из препаратов не имеет доказанной эффективности, все они применяются of label и все как один имеют массу побочных эффектов. Так в будущем может выяснится, что, пытаясь лечить, мы на самом деле ухудшали состояние больных.

2) Плазма реконвалесцентов с антителами
Вроде сейчас это самая модная тема, но меня, например, интересует, как можно применять некарантинизированную плазму, как насчёт возможности передачи ВИЧ?

6. Патогенетическое лечение
1) антикоагулянты
2) противоспалительные препараты (блокаторы интерлейкина-6, кортикостероиды)
3) антибиотики (лечение сопутствующих бактериальных инфекций)

7. Симптоматическое лечение
1) НПВС
2) Пронпозиция (на животе). Помогает даже при небольшой дыхательной недостаточности.
3) кислород
4) ИВЛ
5) ЭКМО
Обращаю внимание, что всё это способы помочь пациенту пережить болезнь, а не вылечить её.

Вот, вроде, и всё.

...
Когда катастрофа надвигалась вплотную, батюшкам начинали задавать резкие и неожиданные фантастические вопросы (типа "правда что Государю было видение о Конце Света и в его дворце иконы кровью плакали, а лошадь человечьим голосом заговорила?"). Фантастические вопросы постепенно сменялись совершенно бытовыми: "отчего хлеб неуродился", "отчего скотина болеет", "отчего у Касьяна живот вздулся и он херню несет". И вот тут батюшку спасали либо стальные яйца (такие попадались), либо специальные знания (таких было единицы). Ответ "Так Богу угодно" не прокатывал и мог мгновенно взорвать обстановку (например все могли свалить прямо со службы). Если батюшка что-то шарил или начинал давить харизмой, то прилетал второй вопрос: а как увязан вот этот конкретный пи*дец со слухами и разговорами? Может правду говорят?
Это была вилка: ответ "да, связан" по умолчанию неприемлем, ответ "нет, не связан" сразу рождал недоверие к компетентности священника (это в лучшем случае, в худшем - батюшку начинали считать участником некоего "заговора").
...
Оно, сначала, начинает проявляться по косвенным признакам в слухах и толках. Вы бы сейчас не распознали бы ни за что, а Церковь тогда четко определяла - это появление в сюжетах слухов фантастических подробностей, к которым пока крепят христианские объяснения и имена (самарское "Стояние Зои" тогда однозначно определили бы как язычество, и вломили бы нехилых люлей самарской епархии).
Кроме того, начинают с новой силой лезть очень хорошо знакомые Церкви народные легенды о различных библейских персонажах (тут сильно надеюсь меня терминологически поправит, если что, или дополнит уважаемый anrike). Наиболее популярные персонажи в них - "сестры Ирода", которых обыкновенно определяют числом от 12 до 40. Имена народ им дает более чем характерные: Голодея, Пухлея, Желтея, Трясея, Огнея, Ледея, Гнетея, Хрипея, Глухея, Ломлея, Корикота, Навсея и т.п. У каждой сестрички по 300 любовников. В голод правит бал не Голодея, а еще одна опасная тварь из списка - Варогуша. Пословица голода: "Изнимет брюхо голодуша, придет и боль, и варогуша". Варогуша представляется в виде белого мотылька, который садится на губы спящему, в результате того поражает лихорадка, малокровие, упадок сил, чахлость и, в итоге, смерть.
Психиатры уже тогда отмечали, что помимо того, что белые мухи реально существуют, поехавшие крышей на почве голода начинают их видеть в товарном количестве - это один из массовых глюков (алкаши-делирики, кстати, белых мушек тоже часто наблюдают). Так как малярия и разные лихорадки действительно усиливаются во время голодов и люди вокруг натурально мрут пачками, то привет - Варогуша становится совершенной реальностью, так как психов особо никто распознавать не умеет и вокруг тебя все Это видят. То есть миф уже не развенчать никак, а подобные попытки приведут к раскалению обстановки.
Но Варогуша и прочие подобные легенды это только цветочки. Церковь их сурово осуждала, но до поры мирилась.
...